HANDEN INEEN VOOR KWETSBARE OUDEREN

Samenhangende zorg voor kwetsbare ouderen. Met een uniforme werkwijze en een heldere rolverdeling tussen professionals. In Eemland sloegen diverse partijen de handen ineen en tekenden op bestuurlijk niveau een intentieverklaring. Een interview met Leo Boom huisarts en medisch directeur van Diamuraal en Marco Bruggeman, directeur van Beweging 3.0.

VOORUITBLIK

“Er komen steeds meer ouderen”, zegt Marco Bruggeman van Beweging 3.0. “Ouderen die vroeger naar een woon-zorgcentrum gingen, blijven nu langer thuis wonen. Dat geeft een ander samenspel tussen huisarts, thuiszorg en wijkverpleegkundige. Dat vraagt om een nieuwe manier van samenwerken. Hoe geef je daar op een goede manier vorm aan?” Leo Boom van Diamuraal herkent dit: “We zagen ouderenzorg op ons afkomen. Het leek ons belangrijk om in de regio een uniforme werkwijze rond ouderen te hebben. We wilden ons hard maken voor een samenhangende ouderenzorg met een heldere rolverdeling voor professionals.”

Kracht van de wijkzorg 
Bruggeman: “De wijkverpleegkundige heeft ouderen goed in beeld. Het is zonde om dingen dubbel te doen.” Boom: “We hebben er bewust voor gekozen om de rol van de huisarts wat bescheidener op te stellen in

het systeem. Om niet als huisarts het hele domein te claimen, maar de kracht van de wijkzorg te benutten. Om niet concurrerend, maar juist aanvullend en versterkend te zijn.”

Groot draagvlak
“Wij zijn twee jaar geleden klein begonnen met een aantal pilots in de regio,” zegt Bruggeman. “Op een gegeven moment kwamen we in gesprek met Raedelijn. Zij hebben alle informatie op een onafhankelijke manier gebundeld in een soort startnotitie en daarmee alle partijen aan tafel gekregen.” Boom: “We wilden een groot draagvlak in de regio creëren. Daarom kozen we voor drie grote thuiszorgorganisatie met een specialist ouderengeneeskunde: Beweging 3.0, Amaris Zorggroep en Livore. We hebben het bewust op twee lagen ingestoken. Op praktijk- en op managementniveau. Het meenemen van de bestuurders maakt het aanvankelijk wat complexer, maar zorgt uiteindelijk wel voor een breed gedragen visie en goede borging. Het commitment is nu van beide zijden goed.”

Rollen en verantwoordelijkheden 
De rolverdeling en de gedifferentieerde aanpak van het multidisciplinair overleg (MDO) is een belangrijk onderdeel van de intentieverklaring. “Er zijn

“Dat een oudere niet steeds opnieuw zijn verhaal hoeft te doen, maar dat de zorg goed op elkaar aansluit”

Marco Bruggeman
directeur Beweging 3.0

“Om niet concurrerend, maar juist aanvullend en versterkend te zijn”

Leo Boom
medisch directeur Diamuraal

veel verschillende professionals betrokken bij kwetsbare ouderen,” zegt Bruggeman. “De huisarts, praktijkondersteuner, wijkverpleegkundige en specialist ouderengeneeskunde. Hoe kunnen ze bijvoorbeeld samenwerken in een digitale omgeving? Iedereen werkt met zijn eigen systeem. Wie heeft welke rol en welke verantwoordelijkheid? Hoe kun je bijdragen aan de kwaliteit van zorg? We hebben samen een programma opgesteld, waarin zowel het perspectief van de huisarts als de wijkverpleegkundige is meegenomen.”

Meerwaarde oudere én professional 
Boom: “Het resultaat is dat de lijnen nu helderder lopen. Iedereen weet nu wie waarvoor aanspreekbaar is binnen het MDO en bij wie je moet aankloppen. Er
is een veilige en beschermde digitale

omgeving.. Zorgverleners weten dat de ICT-gegevens niet op straat liggen. Ook de patiënt heeft toegang tot de eigen gegevens. Alle taken en verantwoordelijkheden hebben we vastgelegd in het zorgprogramma, zoals wie welke vragen stelt en wie de contactpersoon is. Dat voorkomt dat een kwetsbare oudere twee keer dezelfde vragen moet beantwoorden. ”Bruggeman: “Er ontstaat een mooie keten, een doorgaande lijn in de zorg, waarin de afspraken naadloos in elkaar over lopen. Een huisarts kan bijvoorbeeld denken, dit stuk kan de wijkverpleegkundige prima doen. Maar dat iedereen wel zijn verantwoordelijkheid neemt en goed geïnformeerd is. Dat een oudere niet steeds opnieuw zijn verhaal hoeft te doen, maar dat de zorg goed op elkaar aansluit. Dat geeft een gevoel van vertrouwen en rust.”

Rol Raedelijn
Raedelijn heeft bestuurders van de partijen in Eemland bij elkaar gebracht op een gedeelde visie en ambitie tot samenwerken in de wijk rond kwetsbare ouderen.  Bruggeman: “Raedelijn was echt de smeerolie in dit proces. Een stuwende en inspirerende kracht. Het begon klein met het ophalen van de informatie van alle organisaties. Van daaruit hebben zij een soort startnotitie opgesteld. Door als onafhankelijke partij de inhoud te bundelen, is het gelukt om alle partijen aan tafel te krijgen.”

Meer informatie 
Heeft u vragen over dit project? Of wilt u aan de slag met integrale samenwerking rondom ouderen in de regio? Neem contact op met Marian Kesler M 06. 21 10 87 01.

VOORUITBLIK

“Wat erg actueel is dit jaar, is het domeinoverstijgend werken aan ouderenzorg. Zowel sociaal domein als eerste lijn raken er steeds meer van overtuigd dat samenwerken over domeinen heen rondom kwetsbare ouderen nodig is. Het gedachtegoed van Machteld Huber waarin zes pijlers van gezondheid worden benoemd, vindt meer en meer weerklank. Naast de lichamelijke dimensie zijn elementen als zingeving, welbevinden en meedoen belangrijke pijlers van positieve gezondheid. De gezondheidszorg is voor 15% bepalend voor de ervaren gezondheid van mensen. Dit besef maakt dat de samenwerking met bijvoorbeeld welzijn wordt ingegeven vanuit inhoudelijke overtuiging en niet omdat de spreekkamer vol zit. Deze visie wordt gedeeld, nu is het de uitdaging hier in werkprocessen structureel handen en voeten aan te geven.”

“Vergelijkbaar met het project in Eemland is het ouderenproject in Houten. De afgelopen jaren is de kwetsbaarheid van de oudere patiënten in kaart gebracht in de verschillende Eerstelijns Medische Centra. Momenteel maakt Houten de stap naar samenwerking met wijkverpleegkundige, specialist ouderengeneeskunde en casemanager.”

“Er zijn concrete werkafspraken gemaakt over taken en verantwoordelijkheden in het proces van signalering, screening, diagnostiek en behandeling. Professionals gebruiken dezelfde instrumenten en zij worden geschoold om daar op een uniforme wijze mee te werken. Raedelijn is projectleider van dit traject.
Tot slot GezondVeluwe. Wij zijn kwartiermaker en programmamanager van dit regionale populatiegerichte programma. Hierin werken vijf gemeenten, zorggroep Medicamus, ziekenhuis St. Jansdal, VVT-organisaties samen aan het verbeteren van de gezondheid voor 150.000 inwoners. Daaronder vallen drie ouderenprojecten. De eerste is het opzetten van multidisciplinaire lokale ouderenteams rondom huisartsenpraktijken. De tweede is de regionale implementatie van het digitaal communicatieplatform OZOverbindzorg. Raedelijn is projectleider van deze projecten. Ook gaan we starten met het preventieproject gericht op robuuste ouderen dat zich richt op het behoud van de gezondheid van ouderen. Zorgbelang Gelderland is projectleider van dit project. Samen met welzijnsinstellingen, met informele zorg en burgerinitiatieven geven we vorm aan de activiteiten die ouderen zelf belangrijk vinden.”

Marian Kesler
strategisch adviseur

Eerste lijn en Gemeente – ouderenzorg

Project – samenhangende zorg kwetsbare ouderen Eemland

HANDEN INEEN VOOR KWETSBARE OUDEREN

VOORUITBLIK

Marco Bruggeman directeur Beweging 3.0

Leo Boom medisch directeur Diamuraal

VOORUITBLIK

Marco Bruggeman
directeur Beweging 3.0

Leo Boom
medisch directeur Diamuraal