Door goede afstemming in de ​overdracht tussen ziekenhuis, huisartsenpraktijk en thuiszorgorganisatie. Een mooi voorbeeld hiervan is het Transmuraal Zorgpad Ouderen​ in Woerden. ​Heldere afspraken over rollen en taken in het ketenproces en sturen op uitgesproken verwachtingen versterken het onderling vertrouwen tussen de transverpleegkundige van het ziekenhuis, de huisarts of de praktijkondersteuner en de wijkverpleegkundige van de thuiszorgorganisatie. Het resultaat? De kwaliteit van zorg verbetert en voorkomt onnodige heropnames.

Oudere patiënt centraal
Uitgangspunt bij de ontwikkeling van het transmuraal zorgpad is gebruik maken van bestaande richtlijnen, werkwijzen ​en ervaringen van de professionals in de keten. En het verbeteren van de knelpunten waar zij tegenaan lopen. Dit is gebaseerd op het verandermodel van Lean waarbij continu verbeteren centraal staat. Onder leiding van raedelijnadviseur Marjan van Maarle werd de bestaande situatie in kaart gebracht: “Hierdoor kregen de leden van de projectgroep inzicht in hun eigen rol en toegevoegde waarde ​aan het transmuraal ​traject dat een patiënt doorloopt.​ Wat heeft de ander van mij nodig om de zorg voor de patiënt goed te borgen?