Ontbreken sociaal vangnet
“Als waarnemend huisarts in Ermelo was ik veel tijd kwijt met het afleggen en uitwerken van visites bij ouderen. Wat mij vaak opviel, was dat een geringe medische achteruitgang ervoor zorgde dat het kaartenhuis ineen stortte. Bijvoorbeeld omdat het sociaal vangnet ontbrak of omdat er meerdere problemen waren die het zelfstandig functioneren bemoeilijkten”, vertelt Artine. “Een ervaring rijker en geïnspireerd door mooie projecten, zoals van Ketenzorg Walcheren en Ouderenzorg Midden Utrecht, ontstond het idee om een project voor kwetsbare ouderen in de regio te implementeren. Door de subsidie vanuit het Netwerk Utrecht Zorg voor Ouderen (NUZO) werd dit mogelijk.”
Voorkomen crisissituaties
Door de toename van het aantal thuiswonende ouderen, neemt ook de druk op de huisartsenpraktijk toe. “Met dit project willen we crisissituaties bij kwetsbare ouderen voorkomen. Door vroegsignalering vanuit de huisartspraktijk en zorg en ondersteuning samen met partners in de omgeving”, zegt Artine de Jonge.
“Nauwe samenwerking tussen onder meer de praktijkondersteuner en wijkverpleegkundige is nodig. Om ouderen op een verantwoorde manier langer thuis te laten wonen en zo goed mogelijk te kunnen blijven functioneren. Ook de samenwerking met de gemeente is daarbij belangrijk”, vertelt de huisarts. “Raedelijn staat bekend als een partij die de verbinding met de gemeente kan leggen. Na de ontwikkeling van het ketenzorgprogramma hebben we meteen de samenwerking met de gemeente opgezocht. Wij hebben in vijf gemeenten een bijeenkomst georganiseerd, waarin huisartsen, praktijkondersteuners, wijkverpleegkundigen, maatschappelijke ondersteuning en beleidsmedewerkers met elkaar om de tafel zaten.”
Alma Knol-Van Maanen is senior adviseur maatschappelijke ontwikkeling. Zij is vanuit de regio Noord-Veluwe en Zeewolde betrokken bij dit project.
“Na de ontwikkeling van het ketenzorgprogramma hebben we meteen de samenwerking met de gemeente opgezocht.”
Artine de Jong e,
huisarts en projectleider
“Of je het nu een inwoner, patiënt of cliënt noemt, het gaat om dezelfde mensen.”
Lokaal georganiseerd
“Wmo en welzijn zijn lokaal georganiseerd en de huisarts is dat eigenlijk ook”, zegt Alma Knol-Van Maanen. “En uiteindelijk zal het ook lokaal worden uitgevoerd. Daarom was het logisch om in deze vijf gemeenten een bijeenkomst te organiseren waarin huisartsen, praktijkondersteuners, wijkverpleegkundigen, welzijnswerkers en beleidsmedewerkers met elkaar om de tafel zaten. We hebben het wel regionaal voorbereid en de opzet van de avonden was in iedere gemeente identiek.”
Dezelfde mensen
“Hoewel er natuurlijk verschillen zijn per gemeente, zie ik toch ook veel overeenkomsten”, zegt Alma Knol-Van Maanen. “Elkaar ontmoeten, kennismaken en écht spreken, dat is een belangrijke stap. Maar ook het besef dat je met dezelfde mensen te maken hebt. Of je het nu inwoner, patiënt of cliënt noemt, het gaat om dezelfde mensen. Ook kwam het besef dat we aan dezelfde ouderen voor een deel dezelfde vragen voorleggen. De vragenlijst van de praktijkondersteuner is nu heel medisch gericht, zij zou bijvoorbeeld ook het welzijnsdeel kunnen meenemen. Binnenkort gaan we verder met elkaar in gesprek over de samenwerking en gaan we ook de vragenlijsten naast elkaar leggen en kijken of we het kunnen afstemmen. Ik ben benieuwd wat dat lokaal oplevert.”
Gescheiden werelden
Dat zorg en welzijn twee gescheiden werelden waren, kwam ook weer naar voren. Alma Knol-van Maanen: “Een aantal huisartsen wist niet goed wat gemeente en welzijn doen en andersom gold dat ook. Dat een praktijkondersteuner bijvoorbeeld ook met een vragenlijst naar 75-plussers gaat, was bij een aantal welzijnswerkers niet bekend. En omgekeerd: dat in de meeste gemeenten 75-plussers huisbezoek krijgen van een ouderenadviseur/vrijwilliger was bij de huisartsen niet bekend. En dat is voor de oudere zelf natuurlijk helemaal niet prettig.”
Integrale aanpak
“We hebben met de bijeenkomsten goede stappen gezet en dat gaat de komende maanden dus een vervolg krijgen”, zegt Alma Knol-Van Maanen. “Wat kunnen we gezamenlijk doen om het welzijn en de gezondheid van ouderen te verhogen? Dat vraagt echt om een integrale aanpak. Die ontwikkeling moeten we nu met zijn allen gaan maken en daarvoor moeten we wel elkaar kennen en één taal spreken. En we moeten weten wat we voor elkaar kunnen betekenen.”
Rol Raedelijn
“Raedelijn organiseerde niet alleen de bijeenkomsten in alle gemeenten, maar deed ook het denkwerk vooraf”, zegt Alma Knol-Van Maanen. Na deze bijeenkomsten is per gemeente een werkgroep ‘Zorg en maatschappelijke ondersteuning’ ingericht, waarbij professionals uit beide domeinen vertegenwoordigd zijn. De vervolgopdracht voor het begeleiden van deze werkgroepen is door Medicamus en de gemeenten gezamenlijk aan Raedelijn gegeven. “Raedelijn is een onafhankelijke partij. Samen met de projectleider van Medicamus hebben wij met zijn drieën gezocht hoe we de uitvoering van het project ‘kwetsbare ouderen’ zo op kunnen zetten, dat alle betrokkenen het als een gezamenlijke verantwoordelijkheid ervaren en meedoen”, zegt Alma Knol-Van Maanen. Daarnaast adviseert Raedelijn de projectleider van Medicamus bij het ontwikkelen en implementeren van het ketenzorgprogramma Ouderenzorg.
Meer informatie
Heeft u vragen over dit project? Of wilt u ook aan de slag met ouderenzorg? Neem contact op met Marian Kesler, M 06. 21 10 87 01.
“Bij integrale ouderenzorg kijken we vanuit verschillende levensgebieden naar kwetsbaarheid en zelfredzaamheid. Het gaat bijvoorbeeld over mobiliteit en valpreventie, over voeding en medicatie en over psychosociale onderwerpen zoals eenzaamheid, zingeving en mantelzorg. De samenhang is belangrijk: een medisch probleem kan leiden tot ondervoeding en spierzwakte, waardoor de zelfredzaamheid vermindert en dit tot sociaal isolement leidt. Samenwerking tussen zorg en welzijn is daarom heel belangrijk voor ouderen.”
“In Noord-Veluwe wordt in werkgroepen uitgewerkt hoe professionals uit beide domeinen het beste kunnen samenwerken op de verschillende levensgebieden. Er zijn afspraken gemaakt over door- en terugverwijzen en de manier waarop. Er is een sociale kaart gemaakt, waardoor iedereen van elkaar weet wat hij doet. Dat is een belangrijke voorwaarde om de beweging naar voren te kunnen maken. Huisartsen weten steeds beter wat de professionals uit het sociaal domein en informele zorg kunnen bieden. Zij zien ook wat het oplevert.”
“Een eenzame oudere kan veel baat hebben bij een gespreksgroep over zingevingsvragen die vanuit de kerk georganiseerd. Aan de andere kant geven huisartsen aan dat het belangrijk is om ouderen, bij een vermoeden van een depressie, voor diagnostiek naar de huisarts te sturen. Zorg op de juiste plek dus.”
Ontwikkelingen
“We werken bij Raedelijn aan integrale ouderenzorg. In de eerste lijn bij het invoeren van de module ‘kwetsbare ouderen’ in de huisartsenpraktijk. Samen met gemeenten en het sociaal domein pakken we de psychosociale onderwerpen op, om daar waar het kan zorg te verschuiven naar de nulde lijn. Ook preventie en behoud van vitaliteit bij toekomstige ouderen heeft aandacht. En als laatste de samenwerking met ziekenhuizen zoals in Woerden. Na ontslag uit het ziekenhuis gaan ouderen vaak achteruit. De medicatieoverdracht kan soms beter. En daarmee heb je de hele keten te pakken. Dat is écht integrale ouderenzorg.”
Marian Kesler
strategisch adviseur
Google+